1 de cada 4 personas padece alguna enfermedad mental a lo largo de su vida.

En la atención a personas con trastornos mentales, los aspectos éticos precisan de una atención prioritaria, y de una revisión y desarrollo permanentes. Se trata de un colectivo especialmente vulnerable, donde a menudo resulta complejo garantizar la igualdad de oportunidades con otros pacientes de otras especialidades, asegurar que sean atendidos con respeto y dignidad y que ello repercuta en favorecer su recuperación.

El estigma y la discriminación también afectan a la práctica profesional y puede suponer una vulneración de los derechos fundamentales de las personas. Es importante conocer el desarrollo normativo existente que trata de que se garanticen estos derechos, pero la mera existencia de códigos deontológicos, leyes y normas, no asegura, por sí misma, que se lleve a cabo una práctica ética por parte de los profesionales.

Hay que promover la reflexión, formación y debate permanente que permitan crear “cultura de práctica ética” entre servicios y profesionales y favorecer la conciencia de responsabilidad entre los profesionales sobre el comportamiento ético con cada paciente. También es importante difundir entre las personas con problemas de salud mental los derechos que legalmente les asisten y a qué instancias recurrir en caso de que se vulneren esos derechos.

Estos son algunos de los aspectos clave en las relaciones con los/as usuarios/as de los servicios en los que pueden surgir conflictos éticos:

1. Respeto a la intimidad física, psíquica y socio-cultural.

A veces se vulnera el derecho a la intimidad de las personas atendidas en los servicios de salud mental, produciéndose una intromisión en el espacio privado sin consentimiento expreso del paciente.

La relación terapéutica, a menudo supone una gran implicación en la esfera íntima y privada del paciente. Entre profesional y paciente se establecen relaciones de confianza y confidencialidad, lo que dificulta respetar la intimidad. Por ello, el profesional debe perseguir, en todo momento, un tratamiento considerado y respetuoso, velando por no transgredir la esfera íntima sin deseo del paciente.

En el ámbito hospitalario, también es importante respetar la intimidad física de la persona: intimidad en el aseo, en las habitaciones, intimidad en las exploraciones físicas, etc. En numerosas ocasiones, se accede a baños o habitaciones sin tener en cuenta que la persona puede sentir pudor en determinadas situaciones, y que algunas actuaciones desea que se realicen ante el menor número de testigos, aunque sean profesionales.

2. Respeto a la Confidencialidad de la información.

Muy frecuentemente, la persona no ha dado su consentimiento para que se transmita información relativa a su proceso o diagnostico, o para que se emitan informes. En general, a los profesionales de salud mental les resulta difícil garantizar este derecho, por varias razones:

• Está asumido que el profesional, en aras del máximo beneficio, puede transmitir información confidencial sobre la persona.
• El modelo de trabajo comunitario supone la implicación de un número elevado de profesionales (de Psiquiatría, Psicología, Enfermería, Trabajo social, Administración…) que manejan la información.
• La necesidad de comunicación-coordinación con terceros, especialmente la familia, pero también en los contactos con otros recursos comunitarios sociales, laborales, con el ámbito judicial, etc.

Algunos aspectos clave para respetar la intimidad y la confidencialidad son las siguientes:

• Proteger la intimidad física y tratarle en todo momento con consideración y respeto.
• Preguntarle si quiere ser informado, o a quién más desea que se le informe. No informar sin el expreso consentimiento del paciente, y a él/ella misma sin que expresamente lo haya manifestado.
• Consultar con el propio paciente respecto a si autoriza que se informe a su familia y -en caso de autorización- informarla en su presencia.
• Extremar el cuidado en el uso de información de la historia clínica: acceder exclusivamente a la información necesaria para un fin legítimo; cuidar el secreto de las claves, no dejar la información a la vista de terceros, etc.
• Evitar comentar la situación del/la paciente con interlocutores no autorizados, o en lugares en los que puedan ser oída por terceros.
• Solicitar sin excepción el permiso para utilizar cualquier información o datos cuya finalidad no sea procurarle asistencia, como pueden ser imágenes para presentaciones científicas o divulgativas.
• En la comunicación con terceros, utilizar siempre el criterio de "mínima información necesaria".

3. Respeto a la voluntad y autonomía.

3.1 Facilitar la decisión del/la paciente

Según la perspectiva de muchos pacientes, la atención a menudo está alejada de la subjetividad, la opinión y preferencias del paciente a la hora de decidir las indicaciones terapéuticas. Existe un una excesiva focalización en lo farmacológico, y se informa poco de alternativas, de consentimiento informado o de efectos negativos de los psicofármacos. En general se ofrece el mensaje del escaso papel del paciente en su recuperación, centrando las expectativas de mejora en el uso de fármacos.

Para que una persona decida voluntaria y libremente, tiene que recibir la información en términos comprensibles y no sesgada. La información que se aporte debe ser completa, verbal y escrita sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento. Para garantizar la comprensión por parte del paciente, la información transmitida de forma oral, mediante explicaciones, son siempre más útiles que lo transmitido por escrito. La cantidad de información tiene que ser la suficiente para que cada paciente concreto pueda decidir.

Ofrecer la información al paciente es un derecho de éste y un deber de los sanitarios, tanto desde el punto de vista ético como legal, y este derecho debe prevalecer a lo largo de toda la relación clínica. La colaboración del paciente, ofreciendo su consentimiento expreso, debe ser conseguida sin coerción ni manipulación por parte del profesional.

3.2 Valoración de la capacidad de la persona para decidir

Debido al estigma que padecen las personas con enfermedad mental, en la atención a este colectivo, se cuestiona con mucha más frecuencia, que en la atención a otros pacientes, la capacidad de la persona para tomar decisiones sobre su proceso de salud-enfermedad. Históricamente se ha tendido a identificar enfermedad mental con capacidad limitada, y enfermedad mental e incapacidad no deben ser entendidas como sinónimos.

La valoración de la capacidad del paciente está implícita en la relación asistencial sin ser un proceso consciente del profesional, y es importante hacerla con rigor. También hay que evitar valorar el grado de acuerdo o desacuerdo con la decisión del paciente. Se trata de valorar la capacidad para el acto concreto sobre lo que la persona debe decidir (tratamiento, intervención, etc.), y no la capacidad de la persona en genérico. En este sentido no hay que olvidar que toda persona es capaz mientras no se demuestre lo contrario, que no se puede decir de ninguna persona que es plenamente incapaz para todas los actos de su vida o plenamente capaz; se puede ser muy incapaz para algo y muy capaz para otra cosa. La capacidad hay que entenderla como la aptitud para entender la información referente a una decisión y para apreciar las consecuencias de tomar esa decisión concreta.

3.3 Voluntades anticipadas en psiquiatría

Algunos conflictos éticos de la atención a personas con enfermedad mental están asociados a las intervenciones en contra de la voluntad del paciente, como el uso de determinados tratamientos, la hospitalización involuntaria o el uso de medidas coercitivas, sobre los que es necesario avanzar en aras de garantizar y respetar al máximo los deseos y voluntades de los/as pacientes.

En este sentido, se está avanzado en velar por las preferencias previas manifestadas por los pacientes en las que pudiera ser cuestionada su capacidad para decidir, como lo es una situación de crisis. Se trata de utilizar una serie de instrucciones previas en las que el paciente haya declarado su voluntad sobre algunos aspectos de la atención que le gustaría recibir en los servicios de salud mental.

Este tipo de instrucciones se ha reconocido en la legislación de algunos países. Se trata de respetar la autonomía de la persona, del mismo modo en que se respeta la voluntad del uso de medidas excepcionales para prolongar la vida mediante los testamentos vitales, en caso de enfermedades terminales. En el caso de las instrucciones anticipadas en psiquiatría, se trataría de establecer preferencias relativas al servicio en el que ser hospitalizado, medicamentos, terapias, o qué persona desearía el paciente que le representase y actuase en su nombre en caso de ser cuestionada su capacidad.

3.4 Decisiones por representación / sustitución

En el caso de que se elija a una persona representante, se recomienda a la persona que elija a alguien que conozca sus valores, creencias y deseos íntimos, y que por tanto decidiría de forma similar a como la persona lo haría. Esta persona decidiría de forma sustituto ria, por lo que no se trataría de decidir como ellos querrían ser tratados en la situación de la persona que representa, sino como el/ la paciente le gustaría ser tratado. Los profesionales sanitarios no son las personas adecuadas para ello, ya que carecen de estos conocimientos de la esfera privada de la persona.

Estas instrucciones previas pueden ser manifestadas a través de un documento escrito realizado en exclusiva por el paciente. También en algunos sistemas se está utilizando el plan negociado de actuación en crisis, en el que se acuerdan, entre profesional y paciente, los términos en los que se actuaría en caso de que fuera considerado incapaz para tomar decisiones sobre la situación de su enfermedad.

Para avanzar en el uso de las voluntades anticipadas en psiquiatría, habría que resolver algunos aspectos, como la evaluación previa de la competencia del paciente en el momento de expresar su voluntad, la obligación de cumplimiento que supondría para los profesionales y la posibilidad de revocar o modificar las voluntades expresadas.

Desarrollo Normativo

Convención de Derechos de las Personas con Discapacidad Consentimiento informado en Andalucía 2009 Declaración Universal de los Derechos Humanos (1948) Ley General de Sanidad (1986) Convenio de Oviedo para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Medicina y la Biología (1997) Declaración de Madrid sobre los requisitos éticos de la práctica de la psiquiatría (1996) revisada en Yokohama, Japón (2002) Ley Orgánica 15/1999, Protección de Datos de Carácter Personal Ley 41/2002 Básica reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica Ley 44/2003 de Ordenación de las Profesiones Sanitarias Código Deontológico del Colegio Oficial de Psicólogos (1987) Código Deontológico de la Enfermería Española (1989) Código de Ética y de Deontología de la Organización Médica Colegial (1999) Carta de Derechos y Deberes de los pacientes, Servicio Andaluz de Salud Límites del Consentimiento en las personas con Trastorno Mental Grave: tratamiento involuntario. Criterios para el empleo de medidas coercitivas durante la hospitalización psiquiátrica y en el traslado hasta el hospital